Leczenie nieoperacyjnego raka wątrobowokomórkowego

W grupie pacjentów z nieresekcyjnym rakiem wątrobowokomórkowym, ale bez ciężkiej choroby wątroby, Trinchet i in. (Wydanie 11 maja) wykazało, że chemoembolizacja za pomocą lipiodolu (jodowany olej) zmniejszała wzrost nowotworu, często powodowała ostrą niewydolność wątroby i nie poprawiała znacząco przeżycia. Ze względu na różnice w protokołach i poziomach zaawansowania, z którymi przeprowadzana jest chemoembolizacja, wniosek autorów, że nie zaleca się stosowania tej terapii, może nie mieć zastosowania u wielu pacjentów.
Bez względu na zastosowaną metodę, po embolizacji wystąpi pewien stopień uszkodzenia wątroby, a to nagromadzenie się kontuzji po powtarzających się procesach chemioterapii może skrócić przeżycie tak samo, jak wzrost guza. Trinchet i in. leczyli swoich pacjentów powtarzającymi się cyklami chemioterapii, co mogło zaostrzyć leżące u podstaw uszkodzenie marskością. W grupie leczonej chemioterapią stwierdzono wyraźną lepszą kontrolę wewnątrzwątrobową guza, o czym świadczą wyniki tomografii komputerowej, pomiary alfa-fetoproteiny i oceny żyły wrotnej. Większość zgonów zgłoszono jako związanych z marskością wątroby (niewydolność wątroby, krwotok z przewodu pokarmowego i zapalenie otrzewnej). Dlatego wydaje się prawdopodobne, że dysfunkcja wątroby była spowodowana powtarzalnym charakterem zabiegu, a nie postępem guza.
Wiele ośrodków wykonujących chemoembolizację, takich jak ta, w której pracuję, powtórzyć leczenie tylko wtedy, gdy istnieje wyraźny znak nawracającej choroby wewnątrzwątrobowej.2 Robi się to starając się zminimalizować toksyczne skutki procedury. Ponadto, przed chemioemulsją podajemy aplikator dotchawiczo-ściowy w celu zwężenia normalnych tętnic, co powoduje przetoczenie większej ilości krwi w kierunku guza i minimalizację uszkodzeń niewytworzonej wątroby. W ten sposób leczono ponad 140 pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym. Pacjenci z dobrze zachowaną czynnością wątroby (podobni do starannie wybranej populacji badanej przez Trinchet i wsp.) Mają medianę przeżycia wynoszącą 24 miesiące. Mediana przeżycia w grupie leczonej Trincheta była znacznie niższa, prawdopodobnie w wyniku skumulowanego uszkodzenia wątroby spowodowanego powtarzającymi się procesami chemioterapii.
Keith Stuart, MD
Deaconess Hospital, Boston, MA 02215
2 Referencje1. Grupa d Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire. Porównanie chemoembolizacji lipiodolu i leczenia zachowawczego dla nieresekcyjnego raka wątrobowokomórkowego. N Engl J Med 1995; 332: 1256-1261
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Stuart K, Stokes K, Jenkins R, Trey C, Clouse M. Leczenie raka wątrobowokomórkowego przy użyciu chemioterapii doksorubicyny / etiodyzowanego oleju / żelatyny w proszku. Cancer 1993; 72: 3202-3209
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Sześćdziesiąt osiem procent pacjentów biorących udział w badaniu przez Trinchet et al. miał marskość wątroby wywołaną alkoholem, a 46 procent miało nadciśnienie wrotne, o czym świadczy obecność żylaków przełyku. W obu badanych grupach niewydolność wątroby, krwotok z przewodu pokarmowego i spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej były głównymi przyczynami zgonu, co sugeruje, że postępująca choroba podstawowa wątroby była głównym czynnikiem przyczyniającym się do przedwczesnej śmierci (16 procent pacjentów zmarło w ciągu dwóch miesięcy od randomizacji).
Chociaż nadużywanie alkoholu jest ogólnie uważane za możliwy czynnik przyczyniający się do patogenezy raka wątrobowokomórkowego, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C są głównymi przyczynami na całym świecie W wielu krajach zgłaszano nadużywanie alkoholu w związku z rakiem wątrobowokomórkowym u niewielkiej liczby pacjentów.2 Pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym mają szeroki zakres powiązanych chorób wątroby, od łagodnych zmian histopatologicznych do różnych stopni zapalenia wątroby, marskości lub obu, z lub bez nadciśnienia wrotnego.3 Trinchet et al. nie określają, czy ich pacjenci, którzy byli w grupie wysokiego ryzyka powikłań marskości alkoholowej, powstrzymali się od picia alkoholu podczas badania. Ta informacja jest ważna, ponieważ ciągłe nadużywanie alkoholu może niekorzystnie wpływać na przepływ portalu i wyniki u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym.4
Podejrzewamy, że wyniki odzwierciedlają naturalną historię chorób wątroby w podgrupie pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym i alkoholową marskością wątroby. Nie pozwala na wyciągnięcie ostatecznych wniosków dotyczących możliwych korzyści z embolizacji lub chemoembolizacji w populacji pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym w ogóle. W naszym doświadczeniu z 24 embolizacjami bez chemioterapii dla raka wątrobowokomórkowego, nie widzieliśmy żadnego przypadku dekompensacji wątroby, w przeciwieństwie do wskaźnika 60 procent opisanego przez Trincheta i in.
J. Nicolas Vauthey, MD
Robert de W. Marsh, MD
Gary L. Davis, MD
University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL 32610-0286
4 Referencje1. Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S, i in. Czynniki ryzyka raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby. N Engl J Med 1993; 328: 1797-1801
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Arii S, Tobe T. Epidemiologia w Japonii i na świecie. W: Okuda K, Tobe T, Kitagawa T, eds. Wczesne wykrywanie i leczenie raka wątroby. Monografia Ganna dotycząca badań nad rakiem nr. 38. Tokio: Japan Scientific Societies Press, 1991: 17-26.
Google Scholar
3. Vauthey JN, Klimstra D, Franceschi D, i in. Czynniki wpływające na odległe wyniki po resekcji wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego. Am J Surg 1995; 169: 28-35
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Kawasaki S, Henderson JM, Hertzler G, Galloway JR. Rola ciągłego picia w utracie perfuzji wrotnej po dystalnej części zastawki rdzeniowej. Gastroenterology 1991; 100: 799-804
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu przeprowadzonym przez Trincheta i wsp. Niepokój budzi zapisanie się 24 instytucji w celu wykonania łącznie 50 zabiegów chemioterapii w ciągu czterech lat. Chemoembolizacja jest wysoce techniczną, zależną od operatora procedurą, jednak kwestia doświadczenia operatora nie została rozwiązana. Stosowanie tak wielu ośrodków i tak niewielu pacjentów przez tak długi czas wskazuje na niedostępność lub niewykorzystywanie centrów o dużej objętości z doświadczonymi operatorami. Korzystanie z takich ośrodków może z dużym prawdopodobieństwem przynieść wyższy stopień spójności i jakości.
. . . Pozostaje zastanawiać się, dlaczego autorzy przestali zapisywać pacjentów, gdy byli tak bliscy demonstracji znaczącej poprawy przeżycia po chemobolizacji. Ponadto autorzy nie rozważają transplantacji. Pacjenci oczekujący na wątrobę dawcy mogą interpretować różnicę w przeżyciu po ośmiu miesiącach prawie 20 punktów procentowych na korzyść chemoembolizacji lipiodolu jako dość istotnego Znacz
[podobne: pogotowie ratunkowe wrocław, przegladarka skierowan, badanie randomizowane ]